-Clasificar pacientes ante sobrecarga hospitalaria, usar creatividad ante escasez.

– Predecir qué pacientes evolucionarán a situación crítica se pueden realizar.

– El shock o  fallo respiratorio, un fenómeno llamado tormenta de citoquinas.

Por @Avenabet Mercado / Al Día Panamá

Evitar la intubación traqueal como primera opción de soporte respiratorio, y en su lugar, priorizar métodos respiratorios de alto flujo, reduciría la mortalidad de pacientes COVID-19, confirma la doctora Nydia Martinez, especialista del Cleveland Clinic de Florida.

Durante su visita a la República de Panamá, al participar en la XLV Jornada Científica del Hospital Paitilla “Avances COVID-19,  la neumóloga e intensivista explicó frente a un grupo de expertos médicos  que decidir cuándo intubar a un paciente crítico, es crucial para el pronóstico de supervivencia.

En los Estados Unidos, – aseguró la Dra. Nydia Martínez -,  al inicio de la pandemia los altos índices de mortalidad en jóvenes pudieron haber estado relacionados con la intubación temprana, situación que ha cambiado ahora con la utilización de ventilación de alto flujo.

Ventilación mecánica

La especialista recomendó que la ventilación mecánica sea utilizada en aquellos pacientes que no mejoran con los modos no invasivos de asistencia respiratoria. En su lugar, aconseja empezar el soporte respiratorio con la cánula nasal de alto flujo, y dejar como último recurso la ventilación mecánica, conducta apoyada por la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos y la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La Dra. Martínez advirtió que “la ventilación mecánica es una herramienta beneficiosa para salvar vidas, pero conlleva riesgos. Además, exige una mayor atención del personal de salud.

Por otra parte, el oxígeno vía alto flujo ha demostrado reducir la mortalidad y el uso de ventilación mecánica invasiva. Se han utilizado indicadores de riesgo y de necesidad de utilización de ventilación mecánica.  Entre éstos, podemos mencionar el “ROX” y “NEWS2”.

¿Cuándo intubar a un paciente de COVID-19?

La intubación consiste en insertar una sonda en las vías respiratorias y poder conectarlo a un ventilador mecánico. “No se debe intubar tempranamente, como acto reflejo y proactivo, solamente basado en una oxigenación pobre. Pero tampoco debe demorarse si otras técnicas no funcionaron porque de cuándo intubar depende la mortalidad del paciente”, aclaró la Dra. Martínez.

“Se debe usar la ventilación no invasiva con máscara ajustada con filtro tipo HEPA, solo en indicaciones específicas, como insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Usar si la cánula nasal de alto flujo o la ventilación mecánica no están disponibles. También cuando hay pacientes que se niegan a intubarse. Para rescate, no usar por más de 1-2 horas sin monitorear al paciente”, dijo.

“Si falla todo lo anterior, se propone la intubación y ventilación mecánica. La intubación por videolaringoscopía utilizando una caja de acrílico y realizado por un experto reduce las posibilidades de infección al personal de salud.

Las indicaciones para intubar a un paciente se basan en el rápido agravamiento del paciente y en la falta de respuesta al tratamiento con oxígeno en altas concentraciones”, detalló.

Hospital Cleveland Clinic

“En el Hospital Cleveland Clinic decidimos intubar si un paciente está requiriendo una fracción inspirada de oxígeno de más de 60% con un alto flujo y la saturación de oxígeno está por debajo de 90.

Usar la ventilación mecánica con bajos volúmenes, empezando con 6 mL/kg y si empeoran se puede bajar hasta 4. Usamos la estrategia de alto PEEP, la posición prona del paciente (acostado boca abajo) antes y después de intubar, y somos muy cautelosos con el manejo de los líquidos”, manifestó la Dra. Martínez.

Afortunadamente una minoría (5%) llegará a condición crítica con una falla multiorgánica, o con shock o con fallo respiratorio, asociado a un fenómeno llamado tormenta de citoquinas, un estado hiper-inflamatorio con falla en múltiples órganos.

Un 14% de los pacientes llegará a tener una condición severa, con disnea, hipoxia, y una radiografía de tórax con más de 50% de compromiso, y necesidad de soporte respiratorio. Finalmente, la mayoría (81%) llegará a estar en condición leve.

Para predecir qué pacientes evolucionarán a situación crítica se pueden realizar los exámenes de laboratorio: linfopenia y elevación de LDH, ferritina y PCR (marcadores inflamatorios de tormenta de citoquinas) se asocian con enfermedad progresiva y ventilación mecánica.

Los laboratorios asociados con casos severos son: D-dimer, CRP, LDH, Troponina, Ferritina, CPK. Con la procalcitonina se puede evaluar la posibilidad de una sobreinfección bacteriana pulmonar, recomendó la Dra. Martínez.

Clasificar a los pacientes según prioridad ante sobrecarga y usar creatividad ante escasez

“Es necesario clasificar a los pacientes positivos COVID-19 antes de ingresar a UCI, según su prioridad de atención, y hacer proyecciones de pronóstico de recuperación por paciente porque no toda persona soporta una intubación con ventilación mecánica. Para la sobrevida en el ventilador importa la edad y el conjunto de enfermedades crónicas preexistentes.

“Sabemos que estamos trabajando casi a capacidad y necesitamos usar nuestra creatividad para ser muy eficientes. Tal vez falte mucho por venir en esta pandemia. Aún con la escasez de recursos tenemos que usar la creatividad para protegernos a nosotros mismos y a los pacientes. Es importante balancear la evidencia científica de lo que funciona con los recursos que tenemos disponibles”, explicó la Dra. Martínez.

Ante cualquier escenario posible explicó  que “usamos la creatividad para atender a los pacientes con la menor interacción posible para evitar contagios. Tenemos los aparatos fuera del cuarto para hacer monitoreo, los pacientes están en cuarto privado a presión negativa, usamos una caja transparente para intubar mediante la videolaringoscopía, también antes y después de entrar al cuarto de un paciente una enfermera supervisa la protección de los doctores.

“Si escasea el equipo de protección, se puede improvisar con una bolsa de basura. Si escasean las mascarillas, se recomienda descontaminar las máscaras N95 para su reutilización, mediante radiación ultravioleta, peróxido de hidrógeno vaporizado o calor húmedo”, aconsejó la Dra. Martínez.

Medicamentos Remdesivir y Dexametaxona

Un detalle muy importante fue cuando la “Dra. Nydia Martínez del Hospital Cleveland Clinic, destacó el uso de los medicamentos: el Remdesivir, un antiviral, aprobado por la FDA de emergencia, con el cual pacientes se han recuperado en menos días de lo normal y llegará a Panamá próximamente.

 Dexametaxona, un corticoesteroide que ha reducido la tasa de mortalidad a 28 días en un 17% con un mayor beneficio en pacientes con ventilación mecánica. También disminuyó la mortalidad en un tercio en los pacientes con ventilación mecánica y hasta en un quinto en pacientes que recibieron únicamente oxígeno. Para la tormenta de citoquinas, aconsejó Tocilizumab, un anticuerpo biológico.

Infografía de interés